了解基本医疗保险基金支付范围，掌握参保职工就医支付规则

一是到定点医疗机构、药店就诊、购药；

二是必须符合基本医疗保险药品目录的范围； #

三是属于基本医疗保险诊疗项目范围内；

#

四是必须符合基本医疗保险医疗服务设施标准。

#

按照前款规定发生的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。 #

1楼 #

参保职工如何就医？如何按规定缴纳医疗费用？ #

第一，参保人员必须在基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药，或者凭处方到定点零售药店购药。在非定点医疗机构、非定点药店发生的医疗费用，除非符合转诊等规定条件，基本医疗保险基金不予支付。

其次，发生的医疗费用必须在基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和支付标准范围内，才能按规定由基本医保支付，超出部分，基本医保不再按规定支付。 #

第三，对于属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，要区分是属于统筹支付范围还是个人账户支付范围。属于统筹支付范围的医疗费用，即超过统筹基金支付限额的部分，由统筹基金按比例支付什么是统筹基金，不超过“最高限额”，个人也应承担部分医疗费用，“最高限额”以上部分全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等方式解决。低于最高限额的医疗费用，由个人账户支付或由个人自付。如果个人账户有余额，也可以在统筹基金支付范围内支付部分应由个人支付的医疗费用。

例如：某员工一年内到定点医疗机构门诊就诊一次，发生医疗费用200元；两次住院分别发生医疗费用2万元和1万元，其中两次住院超出基本医保药品目录和诊疗项目费用分别2000元和1000元；当地统筹支付范围分为门诊和住院，第一次住院免赔额为800元，第二次住院免赔额为500元，统筹支付范围支付比例为90%，最高支付限额为2万元。那么，这些医疗费用该如何支付呢？ #

（1）门诊医疗费用直接从个人帐户中支付，员工个人帐户余额500元，支付200元，余额300元。

#

（2）首次住院费用20000元，需先扣除超出基本医保支付范围的医疗费用2000元，再扣除免赔额800元，剩余医疗费用17200元，由统筹基金支付15480元。

（3）第二次住院费用10000元，需先扣除超出基本医保支付范围的医疗费用1000元，再扣除免赔额500元，剩余8500元医疗费用，可由统筹基金支付7650元。但由于第一次住院费用已由统筹基金支付15480元，最高支付限额为20000元，因此第二次住院费用中，统筹基金只能支付4520元。 #

从该员工全年医疗费用来看，医疗费用共计3.02万元，其中统筹基金支付2万元，个人账户支付500元，因此个人需承担0.97万元。

#

二楼 #

基本医疗保险统筹基金如何缴纳医疗保险费？ #

1.基本医疗保险支付原则是什么？

#

基本医疗保险统筹基金和个人帐户应当明确支付范围、分别计算，互相不得侵占。属于基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，分别由基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付。

2.基本医疗保险统筹基金支付条件是什么？

基本医疗保险基金按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准，用于支付在职、退休人员的医疗费用。 #

基本医疗保险药品目录、诊疗项目清单、医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 #

3.基本医疗保险统筹基金的支付范围是什么？ #

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： #

住院医疗费用；

因紧急救治住院观察的患者，住院前7天观察的医疗费用；

#

恶性肿瘤放疗、化疗、肾透析、肾移植后抗排斥药物等门诊医疗费用。

4、基本医疗保险基金支付的起付线是多少？ #

基本医疗保险统筹基金支付免赔标准按上年度本市职工平均工资的10%左右确定，个人一年内第二次及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付免赔标准按上年度本市职工平均工资的5%左右确定。

5.基本医疗保险基金最高支付限额是多少？ #

基本医疗保险统筹基金在一年内支付的在职和退休人员医疗费用最高累计支付限额按上年度本市在职人员平均工资的4倍左右确定。 #

6.基本医疗保险统筹基金标准有哪些调整？

#

基本医疗保险统筹基金起付线标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出建议，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。 #

7.基本医疗保险统筹基金医疗费用结算期限如何设定？

基本医疗保险统筹基金对支付的医疗费用设定结算期限。

结算年限按照职工、退休人员住院时间、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、肾移植后抗排斥药物治疗等情况设定。 #

8、个人在基本医疗保险基金起付线以下和基本医疗保险基金限额以下部分支付的医疗费用如何负担？

#

在职、退休人员在一个结算期内发生的医疗费用，按照医院等级和费用数额，分期累计计算支付，由基本医疗保险统筹基金和个人按照下列比例承担： #

1.三级医院医疗费用： #

低于1万元免赔额的部分，统筹基金承担80%，个人承担20%；

#

1万元至3万元之间的部分，统筹基金承担85%，个人承担15%；

#

3万元至4万元之间的部分，统筹基金承担90%，个人承担10%；

#

超过4万元的部分，统筹基金缴纳95%，个人缴纳5%。 #

（二）二级医院就诊费用：

免征额1万元以下部分，统筹基金承担82%，个人承担18%；

1万元至3万元部分，统筹基金承担87%，个人承担13%； #

3万元至4万元部分，统筹基金承担92%，个人缴纳8%； #

超过4万元的部分，统筹基金缴纳97%，个人缴纳3%。 #

（三）一级医院及家庭床位发生的医疗费用：

低于1万元免赔额的部分，统筹基金承担85%，个人承担15%；

1万元至3万元之间的部分什么是统筹基金，统筹基金承担90%，个人承担10%； #

3万元至4万元部分，统筹基金承担95%，个人承担5%； #

超过4万元的部分，统筹基金缴纳97%，个人缴纳3%。 #

（四）退休人员个人缴费比例为职工缴费比例的60%。

基本医疗保险统筹基金按比例支付的最高金额不得超过规定的最高支付限额（上年度本市在岗职工平均工资的4倍）。

#

三楼 #

符合基本医疗保险报销规定的药品、治疗项目和医疗服务设施费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要自付一部分；不符合药品目录、治疗项目和医疗服务设施范围的费用，由个人自付。

#

4 楼

#