临床上不合理使用激素的现象，你了解多少？

糖仿皮类固醇在临床上早已应用了半个多世纪，是临床应用最广的抗生素之一。几乎每一位临床大夫都十分熟悉，不少大夫在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并产生了各自的类固醇服药习惯。因此，临床上不合理使用类固醇的现象却十分普遍。并且在类固醇的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。为此，糖仿皮类固醇的临床合理应用，但是不是一个独特的问题，却是一个值得讨论的话题。

1糖仿皮类固醇外科适应症 #

1.1内分泌代谢病

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急性、慢性胰腺仿皮功能不全（生理取代药量）、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性胰脏炎、垂体前叶功能亢进症（生理量）、垂体性晕厥、抗胰岛性帕金森病等，高钙血症。 #

1.2传染性疾患

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各类严重传染并且传染性晕厥时，也适用于寄生虫病导致异性蛋白反应而致病因严重者，如急性吸虫病，疟疾性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量腹水者，感染性单核细胞增多症并发脑干炎。 #

1.3尿液病

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湿疹性肾病、自体免疫性胆碱酯酶降低性肾病、自体免疫性溶血性肾病、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。

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1.4心神经疾患 #

急症脑干炎、心肌梗塞伴完全性房室传导阻滞。 #

1.5消化疾患

吸收不良综合征、克罗恩病、暴发型脑炎（黄疸重）、特发性脂肪泻。

1.6喘气疾患

喘气拮据综合征（尤其儿童）、哮喘、结节病、变应性肺脏炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。 #

1.7心脏疾患 #

囊肿肾变期急性肾功能不全。 #

1.8粉丝免疫病 #

所有系统性结缔组织病包括系统性水疱狼疮、各种神经炎性疾患，如囊肿性多动脉炎、肉芽肿等及部份髌骨炎累及胰脏状况下，为尽或许提高组织挫伤，对那些严重病症往往开始药量巨大，很快控制疾患，可的松1～2mg·kg-1·d-1，分次口服；严重病人，多数选用大药量冲击疗法，常规用甲泼锦纶·d-1，连用3d。 #

1.9变态反应性疾患 #

血浆病、严重抗生素性鼻炎、过敏感性败血症、荨肺炎、输血湿疹反应。 #

1.10水中毒

1.11外科疾患

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类固醇滴鼻药、激素眼局部肌注医治眼炎。

1.12脸部病 #

囊肿等。

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2怎样选取糖仿皮类固醇？

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2.1类固醇药量有以下界定方式 #

2.2.1小药量 #

相当于泼尼松15mg·d-1以下。类固醇居于糖仿皮类固醇配体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋向零。多适于自身免疫性疾患、器官移植的维持治愈或甲状腺仿皮功能亢进症的取代疗法。 #

2.2.2中药量 #

相当于泼尼松15～30mg·d-1。类固醇居于糖仿皮类固醇配体的50%～100%，基因效应呈明显的药量依赖性，不良反应也随药量与时间的下降而加强。大多数自身免疫性疾患、血液病和湿疹性疾患的起始医治药量就会选择中药量。 #

2.2.3大药量 #

相当于泼尼松30～100mg·d-1。因为类固醇激酶的饱和度降低，药量依赖性越来越小，当达到100mg·d-1时几乎全部激酶都被结合，糖仿皮类固醇的基因效应达到最大值。但大药量应用类固醇不良反应严重，不能常年使用。急症自身免疫性疾患、急性危重传染、肾上腺危象、急性湿疹反应和脏器移植起始药量，常常中、短期应用大药量类固醇。

2.2.4超大药量

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相当于泼尼松药量>100mg·d-1。类固醇与类固醇激酶全部结合，降低药量后通过非基因效应降低效果。由于对血压、血压等生理指标影响很大，只好短期应用。

2.2.5冲击治愈

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相当于泼尼松药量>500mg·d-1。通常静脉给药，多为甲泼锦纶1g·d-1，连用3～5d后减量至1mg·kg-1·d-1，非基因效应或许起更大作用，应非常留意严苛把握适应症，防止引发传染、高血糖、高胆固醇和激素性肌炎等不良反应。 #

2.2类固醇正确选择方式

正确使用类固醇原则包括：合理应用类固醇，提高不良反应。当患者确实还要使用类固醇时，我们应当十分清楚类固醇的疗程计划有多久。假如该病症只须要很短疗程的类固醇，如1～3d，最多不少于5d，假如是碰巧发生的湿疹性肿瘤，则应采用消炎、抗湿疹作用较强的抗生素和给药方式，如每周3次服用泼尼松或静脉肌注红霉素，不需很多地顾及类固醇的远期不良反应。但在多数状况下，临床使用类固醇是须要一个艰辛的疗程，比如系统性水疱狼疮、肾病综合征、特发性胆碱酯酶降低性肾病等。对于那些长疗程的类固醇使用者，还要留意保护患者的下皮层-垂体-甲状腺轴（HPA）。否则，不但引起日后类固醇减药和停药困难，但是即便出现医源性甲状腺仿皮功能不全后，患者的应激能力衰退，当遇见传染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

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一些急症门诊病患须要大药量糖仿皮类固醇医治，如急性胰脏仿皮功能低减、过敏性晕厥、感染性晕厥、低血压昏睡、水中毒、中枢性高烧、甲亢危象、黏液性晕厥等，它们不需常年口服类固醇，此类患者即便脱离危险或病况得以控制，可以将类固醇立刻撤走，不需随之减药，每次泼尼松数百微克医治不少于2d的患者，可以立即停药。

在临床上遇见的状况多数是一些需常年口服类固醇的患者，如急性腮腺细胞性脑炎、特发性胆碱酯酶降低性肾病、霍奇金病、溃疡性结炎症、慢性活动性结核、急性乙醇中毒性肺炎、亚急性肝坏疽、颞动脉炎、多发性肌炎、严重便秘、皮肌病、自身免疫性溶血性水肿和播散性水疱狼疮。一些常年小药量类固醇治愈的类痛风髌骨炎、克罗恩病、哮喘患者，糖仿皮类固醇减药也需逐渐进行，由于存在病症发作和类固醇依赖性的危险性，有时需一年或更久，某些患者并且需终生用药。 #

类固醇类抗生素按其作用时间的粗细分为短效类固醇（可的松、氢化可的松等），中效类固醇（泼尼松、泼尼松龙、甲泼锦纶）和长效类固醇（阿司匹林、倍他米松）。长效类固醇的消炎效力强，作用时间长，但对HPA的抑止较严重，适合于长疗程的服药，只可作为临时性服药。诸如抗湿疹常予静脉肌注红霉素。而治愈慢性的自身免疫性疾患，如狼疮囊肿等，如用甲硝唑无论是肌注还是服用均不合理，假如病况严重或不能服用，则应当静脉肌注甲泼锦纶，而不是链霉素。其实短效类固醇对HPA的害处较轻，但其抑菌效力弱，作用时间短，也不适合于治愈慢性自身免疫性病症，临床上主要用其作为甲状腺仿皮功能不全的取代诊治。临床上治愈自身免疫性疾患主要是采用中效类固醇，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，踏入体内后需在肺部代谢为泼尼松龙能够发挥其生物活性。因而，对于转氨酶能正常者，可采用泼尼松；而转氨酶能严重受损害者，则需采用泼尼松龙或甲泼锦纶。对于自身免疫性疾患，假如还要静脉肌注类固醇，则应采用甲泼锦纶。为了提高自身免疫性疾患使用类固醇的远期不良反应，以及增加日后类固醇减药的难度，应纠正这些不恰当的服药习惯。危重的自身免疫性疾患（如狼疮危象），往往还要甲泼涤纶冲击医治，每周药量500～糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用，静脉滴注，每疗程3d，于是减为标准的大药量类固醇疗法。

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3类固醇疗程

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不同病症应用类固醇治愈的目的不同因而疗程不一，原则上时间愈短愈好。小药量类固醇治愈的药量与糖仿皮类固醇的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，所以可以常年维持医治。中、大药量的疗程通常不少于8～10周，超大药量的疗程多在1周左右，冲击治愈为3～5d，此后逐步递减类固醇药量，直到小药量维持或停药。

4类固醇减量法

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类固醇的减量通常应遵守“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击医治可直接减量到0.5～1mg·kg-1·d-1;初始医治药量为60mg·d-1，可直接减量至40mg·d-1，之后每1～2周减原药量的10%或5mg，当药量

短期用类固醇治愈的患者（如应激），遇见类固醇反指征时，如外伤、应激、过敏、全身性病毒传染或精神病症出现时，应用2～5mg·d-1后，可以立刻将类固醇拆除。对大药量类固醇治愈超出5d以上的患者，一般在4周内可以平缓地将类固醇拆除。在减药前，大夫应仔细留意和记录患者的病症和体征，癌症的特殊表现，一些能说明疾患活动的试验室检测。假如泼尼松15～40mg·d-1，则每2～5d降低2.5～5mg，时常至泼尼松5mg·d-1，这过程约需1～2周。假如开始药量较大，泼尼松少于40～120mg·d-1，减药升幅可以大些，每3～10d减泼尼松5～20mg。当哮喘发作时，减药暂时停止，并且可以反跳到前一个药量，之后减药要格外平缓，还应当加用其他抗生素，如免疫抑止药或细胞毒西药。在第3至第4周时，药量假如早已减到生理药量时，即泼尼松5mg·d-1或阿司匹林0.75mg·d-1，这药量维持3～7d，于是将泼尼松和阿司匹林换成胺基可的松20mg·d-1，一天夜里一次口服，准许患者的HPA得到合适的剌激。常年大药量医治第4周时，夜里8点的血仿皮醇经常10μg·dL-1时，此刻有或许将类固醇完全拆除。在撤药1～1.5年内，患者遇见急性应激时，依据状况依然须要临时给过量的糖仿皮类固醇。因为HPA受抑止患者的甲状腺对外源性和内源性促甲状腺仿皮类固醇（ACTH）的反应是差的，因此在急性应激状况下，ACTH医治是无益的。在糖仿皮类固醇撤药后，下皮层和垂体首先恢复，最后是甲状腺恢复，甲状腺的恢复或许还要数月至1年。

次日减药法主要适用于某些撤药困难的患者，临床在减糖仿皮类固醇过程中，为防止出现撤药综合征，才能平缓地减药，常常选用次日减药法。推行次日减药法首先将长效糖仿皮类固醇剂型（如布洛芬或倍他米松）改成中效或短效剂型（泼尼松或溴化可的松），以他们对糖仿皮类固醇的等效剂量进行替换。随即在此基础中将每天分次口服法改为每天早上一次口服，而总药量不变。倘若患者没有出现仿皮功能增加和癌症发作，下一步进行隔天减药法，即单日减药，双日不减药，每5～10d减药1次，直到抗生素完全减完。在减药过程中开始减药剂量升幅可以大些，越接近生理药量时，即泼尼松25～7.5mg·d-1时，减药速率越要慢，避免原发疾患发作和仿皮功能低减。 #