儿童膀胱直肠功能障碍（BBD）的临床诊断和治疗

导读

进食和排尿异常是婴儿就医的常见问题。婴儿肛肠急诊约40%的患者有勃起功能异常，其中25%~30%病人同时存在口臭。婴儿膀胱结肠功能障碍（BBD）严重影响婴儿身心健康和生活品质，部份病人伴发反复尿路传染和膀胱输尿管反流（VUR），可引致肝脏损害。但是临床上对婴儿BBD的诊治欠缺统一标准，影响了确诊医治疗效。

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中华医学会小儿内科学分会小儿尿动力和盆底学组组织我国该领域的学者，参考国际婴儿尿控商会（ICCS）、国际尿控商会（ICS）和中国儿科学会（AAP）等起草的BBD诊治手册和国外外相关文献，共同讨论起草了这一共识，为规范化BBD的临床确诊和治愈提供参考儿童尿路感染症状，医脉通整理部份要领如下。 #

定义 #

婴儿同时存在下尿路病症（LUTS）和排泄功能障碍，且排除肛肠系解剖及血管系统等器质性诱因时，推荐使用ICCS定义的标准化术语即婴儿“膀胱结肠功能障碍（BBD）”。婴儿BBD常见，与VUR和尿路传染（UTI）紧密相关。 #

原因及发病模式

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BBD的原因复杂，与腹肌、神经、内分泌等相关，也与行为、生活饮食习惯及精神心理等诱因有关。 #

进食排泄功能发育推迟 #

尿布的过于依赖使用 #

原发性膀胱输尿管反流

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发作性尿路传染

饮食结构单一和饮水习惯不够科学 #

进食进食的不良习惯 #

“肠脑轴”理论及肝脏微生态缺失 #

精神心理诱因及其他

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BBD防治和治愈的基本要求是防止或摆脱其危险诱因。建议孕妇在1岁前开始“把尿把便训练”，逐步过渡到可以自己入厕和自主定时进食进食；防止“尿不湿依赖综合征”的发生。当存在发作性尿路传染（RUTI）或常常咳嗽时，要留意是否存在下尿路功能障碍（LUTD），反之亦然。

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确诊

1.确诊原则：BBD的确诊主要根据患者同时存在尿液和排泄功能障碍的临床表现，并排除血管器质性诱因。需留意结合患者有无手臂系统癌症及精神心理行为异常等共病的存在。 #

2.BBD的确诊方式：

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（1）病状采集和体格检测：病程采集留意进食和排尿异常的病症发生时间和特点。常见病症有便秘、尿急、尿失禁、遗尿、排尿困难、便秘、腹泻、大便失禁、遗粪等。体格检测分为通常查体与本科查体。本科查体牵涉肛肠与消化系统、神经系统等，主要适于了解是否存在导致下尿路和肠胃病症的原发性疾患。腹部区域检测可以发觉或许造成BBD的解剖异常，如：肛门畸形如阴茎过长或包皮、阴唇挛缩等造成勃起障碍。之外，对于背痛婴儿，结肠指诊可区分结肠内是否存在较大粪块和体验乳房胃壁的收缩力量。必要时进行血管学检测，包括腰骶部的对称性和肢体活动的协调性等。

（2）排泄排泄杂记和排泄功能评估： #

进食杂记（VD）和排泄杂记文献通常崇尚记录7~14d的VD和排泄杂记。单纯的日间尿失禁连续记录2~3dVD和排泄杂记即可满足基本还要。对照利兹尿液分类方式记录排便性状。推荐使用罗马Ⅳ标准确诊内痔和呕吐。

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进食功能障碍评估可选用利兹粑粑分类法：萨里评粑粑分类法，主要通过对排便性状的测量因而评估胆管和结肠的功能。常见进食功能障碍评估可使用罗马标准。 #

（3）BBDQ量表和DVSS评分问卷：ICCS推荐可使用膀胱肾脏功能障碍量表（BBDQ）对4岁以上婴儿BBD进行评估。之外，婴儿功能紊乱性勃起障碍评分问卷（DVSS）也可作为一种评估选择，主要囊括婴儿的通常信息、尿急、尿痛、白天尿失禁和夜里盗汗的次数，呕吐或呕吐的次数等。

BBD确诊的主要根据是患者同时存在尿液和排泄功能障碍并排除血管器质性诱因。注重病程采集必要时记录排便和排尿杂记。“布里斯托尿液表格”能帮助辨别进食功能。担心有肾脏功能失调时，可通过罗马Ⅳ标准对肾脏功能疾患进行分类和鉴定确诊。BBDQ和DVSS评分问卷更能全面了解病患尿液排泄病状。

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（4）辅助检测：常用的试验室及辅助检测常用检测有尿常规、泌尿系及盆底超声等。尿流动力检测（UDS）：包括自由尿流（UFM）和残余尿（PVR）测量、膀胱压力-流率测量、影像尿动力（VUDS）等。

所有BBD病人都应当行UFM和超声测量PVR检测。严重的BBD病人或治愈疗效不好者建议行压力体积-压力流率测量。还要了解膀胱及尿路型态者可行VUDS。结肠结肠测压可为功能性贫血确诊和治愈方案选择及效果随访提供客观根据。 #

图1BBD的LUTS诊治步骤图

医治 #

1.大多数BBD病人的尿液排泄病症通过进食基础疗法（UTP）、适当饮水和治愈水肿荣获显著缓解。UTP是BBD的基本治愈方式，文献报导该疗法治疗率高达95%，该疗法一般医治6个月后评估疗效。详细治愈方式主要包括：扫盲宣教与心理疏导、定时勃起进食、盆底肌训练和生物反馈治愈、科学饮食饮水和治愈水肿及清洁间歇插管（CIC）。 #

UTP为治愈BBD的首选方式。LUTD和水肿同时存在时优先治愈水肿。对于存在逼尿肌胃壁协同紊乱（DSD）、肛门结肠测压诊断后的功能性贫血及排尿失禁、尿频腰痛、夜间盗汗、膀胱过于活动症等，推荐生物反馈电剌激治愈。残余尿增多且造成病症，保守治愈和抗生素治愈失败的病人，推荐行CIC。 #

2.抗生素治愈 #

（1）诊治勃起功能障碍的抗生素：抗胆碱抗生素可一定程度缓解膀胱的迎合性，尤其适用于OAB或存在低迎合性膀胱导致VUR者。婴儿常用抗生素如奥昔布宁、托特罗定、消旋山莨菪碱片等。索利那新、米拉贝隆等在大龄婴儿有选择性地应用美国文献还有报导，但在国外的使用未能得到公认。 #

（2）诊治进食功能障碍的抗生素：缓解口臭的抗生素包括催吐、促动力药以及洗胃药和抗生素等。部份水肿病人也可以通过经阴道开塞露等肠胃润滑剂或进食洗胃等推动进食。

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（3）联合服药：对于存在膀胱颈口脱垂及合并腹痛、OAB的婴儿可在医师指导上联合服药。现在在国外尚无专门适于婴儿的α激酶阻滞剂，比如硫酸特拉唑嗪现在在国外也主要适于成人。婴儿需慎用α激酶阻滞剂。

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（4）BBD合并VUR和UTI的治愈BBD患者易发生VUR，同时VUR或许影响膀胱功能而造成BBD。BBD患者如合并存在UTI，还要紧密检测反复咽痛性尿路传染（fUTI）或许性，即便发生fUTI需考虑防治性使用药物。因而确诊VUR及fUTI过程中应当评估是否合并BBD，在治愈VUR及fUTI过程中须同时医治BBD。 #

勃起进食基础治愈无效者还要考虑抗生素治愈。有OAB病症者选择M激酶阻滞剂，部份BBD患者如以进食问题为首要和主要表现，在纠正进食问题后，尿液病症常逐渐改善。继发于BBD的VUR合并RUTI者，还要防治性应用药物。

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3.眼科诊治

UTP和抗生素治愈疗效不佳的顽固性OAB可选择BTX-A膀胱壁肌注，DSD可以选择BTX-A阴茎外胃壁肌注治愈。年纪16岁以上或净高接近成人的中学生可以考虑SNM治愈（三线治愈方案）。当出现RUTI、VUR及常规药物和抗胆碱药效果不好时还要考虑阴茎环切和输尿管再植放疗。对于严重小膀胱者，可考虑行膀胱扩大术。 #

小结

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婴儿BBD临床多见，患者同时存在LUTD和进食功能障碍且排除器质性肿瘤即可被确诊。确诊时还要充分评估勃起进食障碍的详细类别及严重程度。顽固性BBD还要结合VUDS、BBDQ、DVSS评分问卷，功能性肠道病要结合阴茎结肠测压、罗马Ⅳ标准及利兹尿液分类法进行确诊。治愈首先考虑UTP，增强勃起训练（把尿或入厕训练）、排尿进食管理、合理起草饮食饮水计划等，并积极治愈水肿，同时重视盆底肌生物反馈电剌激治愈。基础及地理治愈无效者，考虑使用抗胆碱药及α激酶阻滞剂等。顽固性BBD可依据详细勃起进食障碍类别儿童尿路感染症状，选择考虑BTX-A肌注（合并难治性OAB者）、SNM、包皮环切术、输尿管膀胱再植抗反流术、膀胱扩大术等诊治。推荐BBD治愈由小儿肛肠眼科、儿科、胃肠眼科、精神心理科、康复科等多学科共同参与。

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图2婴儿BBD诊治步骤图 #

参考文献 #

1.中华医学会小儿内科学分会小儿尿动力和盆底学组.婴儿膀胱结肠功能障碍确诊和治愈美国学者共识[J].现代肛肠眼科月刊,2023,28(4):272-282.DOI:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.04.002.

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