罗湖单位电话护士注册机关医疗机构类别代码（见附表）

填写样表中华人民共和国护士首次(再度)注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期：2004年11月15申请人简况姓名XX**别民族回族出生年月日19XX年出生地云南省／自治区／直辖市天津市／地区沙头角护士执业考试时间2004*考试总成绩359考试地点山东省／自治区／直辖市*执业证书编码2004）卫护证（粤）字第（、健康情况：A、健康或良好B、一般或较弱C、有慢性病（见附录1）A、中国B、其他3、基础文凭教育（选最后文凭）A、高中（10-12二、*护理专业最高文凭教育结业高校苏州市卫生学院结业时间2003高校代码：1909(不晓得可忽视)4、学历：A、中专B、大学本科C、大学硕士D、硕士生教授生5、学制：A、小于36、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位三、*本注册年度内继续护理教育累计学分：(如实填写,首次注册不填)四、工作单位及工作详情：(按实际状况或查表填写,查不到的可忽视)工作单位名称上海市人民诊所单位辨识代码行政区划山东省（自治区/直辖市）上海地区（市）福田单位电话护士注册机关医疗机构类型代码（见附录2）10医疗机构级别代码（见附录3）33医疗机构所有制代码（见附录4）35医疗机构隶属关系代码（见附录5）44*护理工作岗位代码（见附录6）50出席工作时间20037、受聘要求：A、正式在编B、合同C、临时录用8、工作类型：A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究E、*社区护理F、*其他五、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人目前是否在护理工作岗位：A、在岗B、不在岗申请人有无被罚款：如有罚款请继续填写：A、警告B、记过C、记大过D、降级E、降职F、撤职G、开除留任察看H、开除申请人是否正在服缓刑间：申请人填写状况：A、属实B、不属实（单位签章）经理护理负责人签字：李翠薇填表日期：2004六、注册机关意见（由注册机关填写）关于颁授护士执业证书意见：A、准予发证B、不准予发证关于护士注册意见：A、准予注册B、不准予注册不同意注册的理由：A、服缓刑间B、体检不合格C、已脱离护理岗位D、护理教育学分不够E、其他注册机关签章（卫生局私章）注册日期：填表人请认真阅读表格首页的填表说明（带*项均有说明）,参照以上款式护士首次注册申请表护士首次注册申请表,依据本人信息资料逐个填写. #