复旦大学附属中山医院周达新教授结构性心脏病展望

导读

近些年来，结构性血管病是心神经介入领域发展最快速的亚本科，各类新型器械、治疗技术、治疗观念不断涌现，为病人带给更多诊治选择。这么未来发展台怎样？在第二十六届全省介入肾脏病学峰会暨第十二届美国呕吐中心会议（CCIF＆）上，来自北大学院附属珠海诊所的周达东正教授就结构性血管病的下一个五年进行了展望。 #

01

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

TAVR的主要入路途径包括经股动脉和经心尖，主要的瓣膜植入方法包括自膨胀式（简称“自膨式”）和球囊扩张式（简称“球扩式”）。在新技术的应用下，第一代瓣膜将逐渐淘汰，可回收的第二代瓣膜的使用率将急剧上升。周校长介绍，现在有5-6种新型瓣膜正在进行临床研究，未来几年将要相继新上市，为TAVR提供更多选择。 #

?未来三年：全球TAVR量将下降一倍

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年纪是主动脉窄小（AS）的独立决定诱因，随着人口老龄化社会的到来，主动脉窄小（AS）、主动脉瓣反流（AR）等瓣膜性疾患的发病率越来越高，预计到2040年，AS预计发病率将提高一倍以上。基于清华中学附属珠海诊所约30万例病人单中心超声心动图剖析，我国75岁以下人群中AR白血病率低于AS。AR病人群体特别庞大。随着瓣膜性疾患发病率的下降，未来TAVR量也将急剧降低。

?经股动脉TAVR医治AR将趋向成熟

现在，经股动脉入路的AS、AR双适应证的球扩式经导管主动脉瓣膜系统的确证性临床实验正在进行中。其具备奇特的锚定结构设计，可实现瓣膜的精准自主定位，定位环可完全回收。预计未来将有近20家中心参与，期许能斩获良好的实验结果。 #

?无病症AS是未来TAVR的另一个下降点 #

无病症AS将得到越来越多的关注。实验是一项多中心、开放标签、随机对照实验，列入145例无病症极轻度AS患儿。研究发觉，保守治愈病人8年死亡率达26%，初期放疗干预的病人8年死亡率为1%。

在/EACTS手册中，无病症轻度AS被列入TAVR指征。 #

?可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜踏入临床应用

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随着可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜踏入临床应用，AS病人全生命周期管理观念得到注重。内源性组织修补（ETR）是一种新的治愈方式，运用静电纺纱技术制成具备类似于生物瓣膜功耗的可吸收高分子聚合物，植入人体后，随着ETR的发生先天性二尖瓣狭窄，植入物慢慢被人体吸收，内源性组织再生产生新的瓣膜。现在已完成全球第一例人体植入，未来这些新材料瓣膜或许适于临床。 #

02

二尖瓣反流介入诊治

?经导管二尖瓣缘对缘修补术（TEER）是现在及未来五年二尖瓣反流（MR）诊治的主要技术。

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2023ESC瓣膜管理手册和2023AHA瓣膜管理手册对TEER适于原发性二尖瓣反流进行了推荐。2023ESC瓣膜管理手册对TEER适于继发性二尖瓣反流进行了推荐，肯定了TEER在继发性二尖瓣反流中的地位，并鼓励介入诊治方案的探求。 #

?随着器械迭代经验积累，TEER疗效越来越好，操作时间越来越短。 #

现在国外第三代医治二尖瓣反流有效且安全，坚信第四代在不久的今后也会应用到国外。经导管二尖瓣修补系统在临床研究中也取得良好的结果。另外，经心尖二尖瓣夹合器在植物实验中取得了不错的效果。清华中学附属珠海诊所2023年报导了一组62例研究结果，急性放疗成功率97%，并发觉病患术前瓣叶帐蓬指数（volumindex）是疗效不佳预测诱因。坚信在不久的今后此类技术可适于临床，为二尖瓣反流病人带给福音。

?经导管二尖瓣置换术（TMVR）荣获突破，获准新上市迈向临床。

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TMVR包括经心尖和经股静脉两种途径，已有部份经股静脉途径的TMVR器械走进临床，但仍存在一些问题未得到有效解决，包括TMVR后射血分数升高、溶血、瓣周漏、长期生存率低等，未来仍需不断探求。 #

?其他二尖瓣介入技术也在积极探求当中，任重而道远，如、、、、SUTRATMVR等。

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03

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经导管肺动脉瓣介入诊治

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?经皮肺动脉瓣置换术（TPVR）在右心室流出道（RVOT）扩张中的探求 #

肺动脉瓣反流主要见于法洛五联症术后、双腔右心室和眼科松解术后病人。TPVR（又称经皮肺动脉瓣置入术[PPVI]）主要适于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全的病人。对于RVOT窄小的病人，可使用或瓣膜。单因为和瓣膜规格偏小，不适用于RVOT扩张（主要是:跨瓣补片+带瓣管线扩张）病人，开始尝试在RVOT先预置托架，择期再植入瓣膜。预置托架还可明显增加远期托架脱落的发生率。 #

?国外TPVR发展现况 #

-Valve是一款自膨式导管肺动脉瓣膜，2013年国外完成首例TPVR后，开始进行多中心临床实验。相关国外外临床实验均取得良好的结果。另外，Med-PT瓣膜只是一款自膨式肺动脉瓣膜先天性二尖瓣狭窄，放疗入路途经为经股静脉入路。 #

因为RVOT型态千奇百怪，特别复杂，没有任何一种瓣膜适用于所有病人，所以探求病人的最佳适应证、提高瓣膜寿命、减少重新放疗次数是未来值得关注的方向。

04

经三尖瓣介入诊治 #

主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣的肿瘤就会造成三尖瓣反流。同时，随着人口老龄化社会到来，年纪下降以及肺动脉高压、心房颤动等疾患引起的三尖瓣瓣环扩大，也会使三尖瓣反流的白血病率提高。

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美国三尖瓣反流内科放疗死亡率较高。初期，三尖瓣反流抗生素治愈即可减缓，常常无法造成注重。当病人出现腹泻、肝功能不全、下肢水肿时，病况加重，再行放疗医治死亡率可达50%，但是是最优秀的眼科放疗团队，死亡率也达10%左右。 #

因为三尖瓣的眼科放疗十分复杂，所以在此基础上派生了一些介入疗法，如经导管三尖瓣置换。

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?经导管三尖瓣置换成为主流，迈向成熟

瓣膜及我国自主研制的Lux-Valve（经胸）及Lux-ValvePlus（经颈静脉）经导管三尖瓣瓣膜置换系统在三尖瓣反流诊治中均取得了不错的临床效果。

?TEER医治三尖瓣反流日趋成熟，也将成为一线诊治技术

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TEER技术在三尖瓣反流诊治中也得到应用，取得了一定的疗效，如、、等。作为我国本土的创新技术，K-Clip技术在三尖瓣环成形修补方面疗效明显，现在已完成新上市前确认的临床研究。

05

左心耳封堵 #

按照美国肝病中心联盟最新的肝炎流行病学调查显示，恐怕美国肺癌病人达2000万。随着人口老龄化，中风发病率仍会渐渐下降。左心耳封堵是减少中风导致的中风败血症丑闻的不错选择。现在，我国左心耳封堵展现百花齐放势头，器械类别的选择远高于欧美。 #

新概念封堵器也在研制当中并逐渐迈向成熟，如可穿刺书房隔封堵器、氧化膜单铆封堵器、可降解封堵器等未来或许成为先天性血管病、房间隔缺损的诊治选择。 #

06

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其他技术

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左心室折叠术、丽文术式、可调式射频心书房分流放疗、D-shunt书房隔分流器及AI应用，在结构性血管病的治愈中正崭露头角，坚信未来将要为结构性血管病病人提供更多医治选择。 #