临床执业医师实践技能考试真题解析：老年男性慢性咳嗽、咳痰、痰中带血

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6.3

病史收集 #

未知问题编号：

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一位老人长期咳嗽，痰多、痰中带血，后来病情加重，出现咯血，持续了一天。

简要病史：女，60岁。多年间歇性咳嗽、咳痰，痰中带血1周。 #

要求：作为住院医师，按照规范的住院病历记录的要求，根据上述简要病史，在答题纸上认真填写现病史及应询问的相关病史。

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1. 就诊内容（13分） #

1. 现病史（10分） #

1.根据主诉及相关辨认问题（7分） #

（1）发病原因：是否感冒、劳累过度。（1分）

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（2）咳嗽：性质、音色、程度、发生时间、规律、加重及缓解因素。（1.5分） #

（3）痰液：痰液的性质、量、有无臭味、有无季节性、加重及缓解因素。（1分） #

（4）咯血（痰中带血）：痰中带血的性质、量。（1.5分）

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（5）伴随症状：发热、盗汗、胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难、身体其他部位出血、下肢水肿。（2分）

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2.治疗史（2分） #

（1）您是否曾去医院就诊？做过哪些检查：血常规、胸部X光（或CT）、支气管镜检查。（1分）

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（2）治疗情况：是否使用过抗菌、镇咳、祛痰等药物，药物疗效如何。（1分）

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3. 总体情况（1分）

发病以来的饮食、睡眠、排便情况以及近期体重变化情况。（1分）

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2. 其他相关病史（3分） #

1.有无药物过敏史？（0.5分） #

2.与本病相关的其他病史：慢性呼吸道疾病史、心脏病史、血液病史、肝肾病史、肿瘤史。工作性质及环境。患者是否去过疫区？吸烟史及吸烟量。月经史、婚姻史。家族肿瘤史。（2.5分） #

二、提问技巧（2分） #

1.条理性强，能抓住重点。（1分） #

2.能针对病情提出问题。（1分）

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未知问题号：面部及下肢水肿、血尿 #

血尿

简要病史：男性，18岁，因肉眼血尿数周，少尿2天，门诊就诊。

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要求：作为住院医师，按照规范的住院病历记录的要求，根据上述简要病史，在答题纸上认真填写现病史及应询问的相关病史。

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1. 就诊内容（13分） #

1. 现病史（10分） #

1.根据主诉及相关辨认问题（7分）

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（1）发病原因：感染、外伤、剧烈运动、泌尿道器械检查、药物治疗。（1分） #

（2）血尿：尿液的具体颜色，有无血凝块，血尿是持续性、间歇性还是持续性，以及加重或减轻的因素。（2分） #

（3）少尿：具体尿量。（1分）

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（4）伴随症状：尿液中出现泡沫，尿频、尿急、尿痛或排尿困难（1分），发热、咯血、背痛、皮疹、关节痛、身体其他部位出血、恶心、呕吐、水肿、心悸或呼吸困难（2分）。

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2.治疗史（2分）

（1）您曾去医院就诊吗？做过哪些检查：血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超。（1分） #

（2）治疗情况：是否使用利尿剂、止血剂治疗，疗效如何。（1分） #

3. 总体情况（1分）

发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。（1分） #

2. 其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史？（0.5分） #

2. 与本病相关的其他病史：高血压病史、肝病史、肾病史、泌尿道结石病史、出血性疾病史、结缔组织病史、手术史、外伤史。肾脏病家族史。（2.5分）

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二、提问技巧（2分）

1.条理性强，能抓住重点。（1分） #

（二）能够就病情提出问题。（1分）

浮肿

简要病史：女，52岁，因全身进行性水肿3个月，尿量减少|周，于门诊就诊。 #

要求：作为住院医师，按照规范的住院病历记录的要求，根据上述简要病史，在答题纸上认真填写现病史及应询问的相关病史。 #

1. 就诊内容（13分）

1. 现病史（10分） #

1.根据主诉及相关辨认问题（7分）

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（1）发病原因：疲劳、感染、药物。（1分） #

（2）水肿：首发部位、发生顺序、发展速度、范围及受累程度、是否凹陷、是否对称性、加重或减轻的因素（与活动、体位的关系）。（2.5分） #

（3）排尿情况：具体尿量及尿色变化，尿液中是否有泡沫，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状。（1分）

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（4）伴随症状：心悸、呼吸困难、皮肤发黄、纳呆、腹胀、怕冷、反应迟钝、发热、皮疹、光敏感。（2.5分） #

2.治疗史（2分）

（1）您曾去医院就诊吗？做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。（1分） #

2）治疗情况：是否使用利尿剂，疗效如何。（1分） #

3. 总体情况（1分）

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发病以来饮食、睡眠、排便和体重的变化。（1分）

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2. 其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史？（0.5分） #

2. 与本病相关的其他病史：心脏病史、肺病史、肝病史、肾病史、甲状腺病史、肿瘤史、营养不良史。月经史、婚姻史。（2.5分） #

二、提问技巧（2分） #

1.条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够就病情提出问题。（1分） #

案例分析

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未知专题号：儿童轮状病毒腹泻 #

医疗记录摘要

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一名7个月大的男孩于2023年1月20日因腹泻、呕吐2天入院，并伴有少尿|天。 #

孩子2天前出现不明原因腹泻，每日10余次，鸡蛋清样水样便，无腥臭味，无黏液及脓血，伴有低热，轻微咳嗽，呕吐2次，胃内容物。近一天呕吐加重，约5～6次，精神不佳，尿量减少，近7小时无尿。

体格检查：T38℃，P128次/分，R36次/分，BP86/，精神差，倦怠，皮肤干燥，弹性很差，眼眶及前囟明显凹陷，手脚冰冷，口唇干红，咽部稍充血。呼吸深大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率128次/分，节律齐，心音低沉，未闻及杂音，腹部稍膨胀，肋下肝脾未触及，肠鸣音12次/分，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：血常规：WBC8.5x|09/L、NO.30、L0.70。血钠/L、血钾3.8mmol/L，脉搏血气分析：PH7.33，，，HCO3-|2mmol/L，大便常规：黄稀便，白细胞0~1/HP。 #

要求：根据以上病例总结，在答题纸上写出初步诊断、诊断依据（若有两个或两个以上诊断，则应分别列出每个诊断依据，未分别列出会扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

1.初步诊断（4分） #

1. 腹泻（最有可能是轮状病毒性肠炎）（只回答“腹泻”可得1分）。（2分）

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2. 严重低渗性脱水。（1分）

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3.代谢性酸中毒。（1分）

2.诊断依据（5分）

腹泻（最有可能是轮状病毒肠炎）（2.5 分）

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（1）7个月大婴儿，秋季或冬季发病。（0.5分） #

（2）胃肠道症状：每日排便10次以上，便秘，腹泻，呈蛋花汤状水样便，有呕吐。（1分）

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（3）低热，伴有上呼吸道感染症状。（0.5分）

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（4）白细胞计数正常。粪便常规检查：白细胞数量较少。（0.5分）

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2. 严重低渗性脱水（2.5分）

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（1）尿少，近7小时无尿，皮肤弹性极差，手脚冰冷，眼眶及囟门深陷，嘴唇干红，心音低沉。（1分）

（2）血钠降低至小于/L。（0.5分）

（3）代谢性酸中毒：嘴唇发红，呼吸深沉，血液pH值低，血液HCO3-低。（1分） #

3.鉴别诊断（3分）

1.生理性腹泻。（0.5分）

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2.细菌性痢疾。（1分） #

3. 产毒细菌引起的肠炎。（1分） #

4. 过敏性腹泻，乳糖酶缺乏症。（0.5分） #

IV. 进一步检查（4分） #

1..粪便培养及粪便性状观察。（0.5分） #

2. 轮状病毒抗原及抗体检测。（1.5分）

3.肝肾功能检查。（0.5分） #

4.监测血气分析和电解质变化。（1.5分） #

5.治疗原则（6分） #

1. 正确脱水（静脉补液）（5分） #

（1）补充液体的总量：累计丢失量+持续丢失量+生理需要量。（2分）

（2）溶液性质：先用2：1的等渗钠溶液。（1分）

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（3）输液速度：先快后慢。（1分） #

（4）排尿后补钾（1分）

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2.饮食疗法。（0.5分）

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3.对症治疗：肠黏膜保护剂、微生态治疗。（0.5分）

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问题 4：直肠癌 #

女性，65岁，排便习惯改变，肛门脱垂三个月，体检发现直肠指检触及一坚硬、黏稠、不动的肿块，指套沾有血迹，提示中度贫血，血红蛋白87克。

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诊断：直肠癌 #

医疗记录摘要 #

男性，66岁，排便次数增多、间歇性血便5个月。

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患者5个月前无明显原因出现排便次数增多，排便由1次/日增至3~5次/日，大便常为稀便，带血便，有排便不尽感，无恶心、呕吐、反酸等症状。发病以来患者睡眠稍差，体重下降3kg。既往有高血压病史5年，最高170/日。本人吸烟20余年，30支/日，父亲有高血压。

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体格检查：T36.4℃，P98次/分执业医师技能考试题，R22次/分，BP165/，一般状态好执业医师技能考试题，皮肤巩膜未见黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率98次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，未触及肿块，肋下未触及肝脾，移动性浊音（-），肠鸣音4~6次/分。无杵状指。双下肢无水肿。

直肠指检：膝胸位|～7点钟方向，距肛缘3cm处可触及一肿块，侵入肠壁半数，边缘凸起，指套上有血迹。

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实验室检查：血常规：WBC7.5×109/L，NO.60，PLT|45×109/L。 #

要求：根据以上病例总结，在答题纸上写出初步诊断、诊断依据（若有两个或两个以上诊断，则应分别列出每个诊断依据，未分别列出会扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

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1.初步诊断（4分）

1. 直肠肿瘤（回答“直肠癌”也可得3分）。（3分）

2. 高血压3级（中度风险）。（1分） #

2.诊断依据（5分）

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1.直肠肿瘤（4分） #

（1）患有慢性疾病的老年男性。（1分）

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（2）排便次数增加，间歇性血便5个月，体重下降。（1分） #

（3）直肠指检：于肛缘3cm处膝胸位可触及肿块，7点钟方向至7点钟方向，侵入肠壁一半，边缘凸起，指套处有血迹。（2分）

2. 高血压3级中危（1分） #

（1）有高血压病史，吸烟，父亲有高血压。（0.5分） #

（2）最高血压170/。（0.5分）

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3.鉴别诊断（3分） #

1.痔疮。（1分）

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2.细菌性痢疾。（1分） #

3. 炎症性肠病（回答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”也可得1分）。（1分）

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IV. 进一步检查（5分）

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1. 结肠镜检查+活检。（2分）

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2. 胸部X光或CT扫描。（1分） #

3. 腹部超声检查或 CT 或 MRI。（1 分）

4.血液肿瘤标志物。（1分）

5.治疗原则（5分） #

1.手术治疗。（2分）

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2.控制血压，戒烟。（2分） #

3.术后辅助治疗（化疗、放疗、免疫治疗）。（1分）

问题 5： #

16岁男孩遭遇车祸，左侧颞部受伤，昏迷5分钟苏醒，随后陷入深度昏迷，呼救无反应，右侧巴宾斯基征阳性。

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诊断：硬膜外血肿 #

医疗记录摘要

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男性，8岁。摔倒后头部着地，昏迷5小时。 #

患儿6小时前与同学打架摔倒在地，左侧颞部着地，未立即反应，10分钟后苏醒，自行回家，但感到头痛逐渐加重，呕吐频繁，2小时后家人发现患儿昏迷不醒，紧急送往当地医院救治。发现患儿昏迷，血压140/，脉搏60次/分，左侧瞳孔大于右侧瞳孔，对光无反应，给予250ml甘露醇快速静脉滴注后送上级医院急诊。既往病史无特殊记录。

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体格检查：T36.9℃，P60次/min，R16次/min，BP150/。浅昏迷、躁动、呻吟。左颞部软组织肿胀，皮肤表层擦伤，无凹陷性骨折，对痛刺激无反应。双眼注视左侧，左侧瞳孔5mm，椭圆形，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，圆形，对光反射有。耳、鼻、口未见出血，右侧鼻唇沟变浅。右侧上下肢肌张力增高，左侧上下肢肌张力正常。按压眶上神经、针刺右侧上下肢无活动反应；左侧上下肢能自主活动，对痛刺激有逃避反应；浅反射消失，右侧上、下肢腱反射亢进，右下肢征阳性。

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辅助检查：头颅X线：左颞骨线性骨折。头颅CT：左颞骨板下异常双凸透镜状高密度影，中线右移。

要求：根据以上病例总结，在答题纸上写出初步诊断、诊断依据（若有两个或两个以上诊断，则应分别列出每个诊断依据，未分别列出会扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。 #

1.初步诊断（4分）

1. 左颞部急性硬膜外血肿。（3分）

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2. 左侧颞骨线性骨折。（1分） #

2.诊断依据（5分） #

1. 左颞部急性硬膜外血肿（4分） #

（1）左侧颞区直接受力史。（1分） #

（2）受伤后有一段清醒的中间时期。（1分）

（3）患者可出现意识障碍，剧烈头痛，呕吐，患侧瞳孔散大，对光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球注视患侧，提示有脑疝综合征。（1分） #

（4）生命体征显示颅内压变化，包括血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢。（1分）

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2.左颞骨线性骨折的影像学表现为左颞骨线性骨折、左颞骨硬膜外血肿形成。（1分） #

3.鉴别诊断（3分） #

1.急性硬膜下血肿。（1分）

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2.脑出血。（1分）

3.脑栓塞。（1分）

IV. 进一步检查（6分）

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1.血常规、凝血、血型及血液生化。（2分）

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2.胸部及腹部X线平片排除复杂损伤。（2分）

3. 必要时重复 CT 扫描。（2 分） #

5.治疗原则（4分） #

1.保持呼吸道畅通。（1分）

2.尽早手术清除血肿，彻底止血，去骨减压，缓解急性脑压。（2分）

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3.术后给予止血、脱水、抗生素等治疗。（1分） #

体格检查 #

未知问题号：血压测量、腋窝淋巴结、体重测量、眼球汇聚反射、肠鸣音听诊、腋窝淋巴结触诊、体表标志物、胸部视诊、脾脏触诊、膝跳反射 #

基本操作 #

未知问题编号：

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吸氧（面罩吸氧）、穿脱手术衣、静脉穿刺、清创缝合、脓肿切开、三角巾包扎、穿脱手术衣、腰椎穿刺