濮阳2015年执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

姓    名

性    别 #

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民    族 #

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医学学历 #

所学专业

取得学历

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年    月

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有效身份证件号码 #

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报考专业 #

临床□口腔□公卫□中医□中西医结合□

工作机构 #

名称

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地址 #

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邮编

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登记号 #

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法人姓名

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工作起止 #

时    间 #

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

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主要工作 #

岗位(科室)

岗位(科室)

名称 #

带教老师评价 #

带  教  执  业

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医师执业证书号码 #

带教老师签字 #

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合格

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不合格

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工作机构

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考核意见

  及承诺

    合格  （        ）      不合格（        ）

承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。

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  单位法人代表/法定代表人签字：            单位公章 #

                                 年    月    日

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注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

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2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 #

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

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