2023上海事业单位医疗招聘：护理查房查房护理黄金婷

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1、护理查房护理查房白银婷病程介绍病人，周宗主，男性，76岁，退职，因咽痛、咳嗽、咳痰、2天，再发加重伴恶寒1天住院。住院体查：T38，P116次/分，R20次/分Bp116/，神志清楚，两侧眼珠等大等圆，半径约3mm，对光反射存在，口唇紫绀，喘气短促，双下肺喘气音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量油性瘀斑，双手臂稍水肿。骶尾部有一度压疮，背部多处有大小不等的压疮破溃，辅助资料：我院CT示脑部改变，考虑脑部传染，头骨CT示有多发性脑中风SO270%，血生化示：k+3./l,Na+/l（血压）6.3mmol/l化验:WBC6.47109/

2、L、N（中性粒细胞）92.31%、L（腮腺细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。既往高血糖，类痛风性滑膜炎30年，常年服用阿司匹林。门诊生化9月1日住院当日:检测结果收益：WBC16.82g/LN90.7%，提示传染；血气剖析示PH7.595，Pco231.7mmHgP02HCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，凝血功能正常；转氨酶能示：TB（总胆固醇）27.1mmol/lDB（直接胆固醇）/l稍过高，考虑传染或许性大；电解质示K+.3、/lNa+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；且疾患处

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3、于活动期。因大小便失禁，给予留置导尿管。住院确诊：1、肺部传染2、多发性脑中风3、类痛风性滑膜炎4、高血糖病5、压疮诊治计划：l1建立三大常规，肾脏功能，血气，痰培养+药敏等相关检测。l2应用磺卞西林抗传染，给予氨溴索、多索香豆素止痛解毒、氨溴索解毒，泮托拉唑（9月12号停止）护胃于补液补钾等对症处理。l3检测生命体征Q8H测血糖l4给予留置尿管l5请配药室巡诊。l1清除喘气道无效：与病人呕吐无效，不能头痛有关2温度下降：与肾脏传染及压疮有关3自理能力欠缺：与髌骨头痛肺部感染的护理措施，抽搐有关躯体活动受限有关。4脸部完整性损毁：与常年卧床，活动障碍有关。5慢性背痛：与常年髌骨炎性反应有关6水肿： #

4、与常年卧床有关。7恐惧：病史长怀疑预后不好影响生活品质有关。8知识缺少:缺少疾患的治愈及自我护理知识。7恐惧：病史长怀疑预后不好影响生活品质有关。8知识缺少:缺少疾患的治愈及自我护理知识。护理确诊l预期目标：病人意识改变，能咳痰痰液l1）环境：维持合适的温度（18-20）和温度（50-60）以充分发挥喘气道的自然攻击功能，留意通风。l2)饮食的护理：予以高蛋白、高维生素、足够糖分的饮食，每次饮水以上，足够的水份可以保证喘气道黏膜的湿润和肿瘤腺体的修补，促使痰液的稀释和排出。l3）雾化吸入和头部叩击l4）机械插管：每天吸引的时间超过15s两次抽吸的时间小于3min插管动作要快速 #

5、、轻柔，在插管前、中、后适当减少吸入氧的含量，防止插管造成的缺氧血症，严苛无菌操作，防止喘气道交叉传染l5）服药的护理:遵医嘱予以药物、化痰的抗生素，静滴l服用、雾化吸入，把握效果和不良反应。l评价：病人神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无显著心悸、咳评价：病人神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无显著咽痛、咳嗽、咳痰嗽、咳痰护理举措1、清理喘气道无效相关诱因：与病人意识障碍造成呕吐无效，不能感冒预期目标：病人的温度维持在正常范围预期目标：病人的温度维持在正常范围1）降温：可选用化学降温或抗生素降温的办法。2)休息：休息可降低能量的消耗，有促使机体的复健。需温度适于、环境安静、空气流通等

6、。l3)饮食：给与高糖分、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食食物。增加机体的抵御力。给患者多喂水，每周，以补充发烧消耗的大量水份，并促使毒素和代谢产物的排出。l4)保持清洁与舒适：增强口腔护理，应保持口腔清洁：增强脸部护理，止咳期常常大量流汗，应随时擦掉尿液肺部感染的护理措施，更换内衣和被褥，避免感冒，保持脸部的清洁烘干，对于常年持续发烧卧床者，要留意避免压疮的发生。5)增强病况观察：观察温度，并观察其热型及临床过程，伴随病症、治疗疗效等l6)服药的护理：遵医嘱使用药物，观察效果和不良反应。l评价：评价：9月月5日日T37.3，未出现发烧现象，未出现发烧现象护理举措2、体温 #

7、升高温度下降相关诱因：与传染有关相关诱因：与传染有关l预期目标：病人尽量能主动翻身预期目标：病人尽量能主动翻身l1）定期指导家属做好下肢功能锻练。l2）推进基础护理和生活护理l将呼叫器置于病人伸手可及之处l3）一直巡查患者，以满足病人所需l4）髌骨护理：保护好各大小关l评价：评价：9月月12日两侧下肢能稍活动可日两侧下肢能稍活动可护理举措护理举措3、自理能力缺陷：躯体功、自理能力缺陷：躯体功能障碍的护理能障碍的护理护理举措护理举措4、压疮的护理压疮的护理护理目标：破溃处能擦伤护理目标：破溃处能擦伤1，定期翻身、减压，睡气垫床，指出体位及翻身，时常更换体位每23小时翻身1次，使用压疮预防气垫床

8、。2保持床铺平整、清洁、干燥、无残渣只是预防压疮的重要环节，同时也要保持病人的脸部清洁和烘干。3局部护理：每次清理疮面坏疽组织，彻底清洁杀菌，配药前，操作者戴无菌袖套，用无菌碘酒从创口中心环型向外灭菌。每次导尿时用20ml肌注器先后抽取3%酸钾，和生理碱水以2ml/s速率推出水流，由疮面中心点环型向外冲洗反复冲洗，直到伤疤清洁再用双氧水杀菌，最后用敷料包扎。4重点推进营养支持：主要是供给病人高蛋白、高糖分、高维生素饮食。留意调配食物，促使胃口；鼓励病人多喝水，以提高病人的抵御力，促使创口痊愈。多吃些橙汁、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜蔬菜、蔬菜，必要时给予静脉滴注多肽、白蛋白或血清 #

9、等。护理评价护理评价:9月月13日四肢多处压疮擦伤。日背部多处压疮擦伤。l头痛（与髌骨炎性反应有关）肿胀（与髌骨炎性反应有关）l1：嘱病人卧床休息，予以心理开导；l2：推拿肿瘤肘部及周围组织，每位肘部1-3分钟。l3：告知病人可听轻音乐来分散留意力以减少经痛。评价：病人把握肘部锻练的方式，肘部头痛评价：病人把握肘部锻练的方式，肘部头痛得到改善得到改善护理举措护理举措5、疼痛护理、疼痛护理l护理目标：力争次日一次小便护理目标：力争次日一次小便l提高粗纤维丰富的食物及水份的摄取l推拿脐周，教会患者做肌肉张力运动l必要时用缓泻剂l勿使劲进食，保持粑粑通畅l心理疏导：解释床上进食的重要性护理评 #

10、价：基本次日一次小便。护理评价：基本次日一次小便。护理举措护理举措6、便秘的护理l1）保持引流通畅。防止导管受压、扭曲、堵塞。l2）避免逆行传染。保持阴囊口清洁，每周络合碘杀菌阴道口2次，每周定时更换集尿袋，记录尿量，每天更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可多于骨盆联合，避免血液逆流。l3）多给患者喂水，常更换卧位，观察血液是否浑浊，沉淀或出现结晶，给予膀胱冲洗。l4）.训练膀胱功能。可选用间歇性阻断引流，使膀胱定时充溢、排空、促进膀胱功能的恢复。l5）.病患作检测时，可携集尿袋抵达。其步骤：将导尿管固定于下背部；保持集尿袋高于骨盆联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌胶布包 #

11、裹导尿管末端反折后以胶带扎牢，固定于下背部；集尿袋开口端用无菌胶布包裹或套入无菌试管内，固定于被单上。护理评价：没有导致阴道传染护理评价：没有导致阴道传染护理举措护理举措7、导尿管护理：、导尿管护理：相关诱因：与怀疑哮喘预后有关预期目标：病人抑郁情绪减轻l护理举措：l1)评估病患恐惧的成因、程度l2）向病人做好病症相关知识宣教、配合诊治及护理的必要性l3）多与病人勾通，做好心理护理，鼓励家属多与病人勾通，确立信心降低抑郁情绪l4）必要时使用镇定剂l评价：9月12日病人神志清楚，检测欠合作护理举措护理举措8、焦虑、焦虑健康教育健康教育1.告知相关安全知识，并落实相关安全举措。2.饮食清淡，多食水果蔬菜增强蛋白质食物补充，促使压疮痊愈。3.生活要有规律，养成定时进食的习惯，避免排便时使劲过于和胸闷。4.定时翻身拍背，促使鼻塞并保持脸部清洁烘干。5.紧密观察抗生素不良反应。6.定期检测血糖及痛风因子的检测做好髌骨的保护。7.防止情绪兴奋，消除焦躁、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。 #