儿童变态反应专业委员会呼吸学组《中国实用儿科杂志》

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手册·标准·共识│婴儿急症肝炎临床预警及初期决策学者共识

美国妇婴美容商会婴儿变态反应专业执委会喘气学组

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《中国实用儿科月刊》编辑执委会

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落笔：邹映雪，赵顺英，刘瀚旻

制定学者（排行不分先后）：北京高校婴儿诊所广州市婴儿诊所（刘薇，邹映雪）；北京交通学院医学校附属婴儿诊所（陆权，董晓艳）；成都学院华西第二附院（刘瀚旻，陈莉娜）;广州医科学院附属婴儿诊所（赵美育）;首都医科学院附属上海婴儿诊所（赵顺英）;西安医科学院附属婴儿诊所（刘恩梅，符州）；广东省婴儿诊所（韩志英）；湖南省立一院（陈星）；西安医科学院附属第一诊所（陈德晖）；南京医科学院附属第二附院育才婴儿诊所（张海邻）；西安医科学院附属婴儿诊所（付红敏）；广东高校第一附院（成焕吉）；首都儿科研究所附属婴儿诊所（曹玲）；杭州高中医学校附属婴儿诊所（陈志敏）；成都市妇女婴儿中心诊所（艾涛）；首都医科学院附属上海友谊诊所（辛德莉）；《中国实用儿科月刊》编辑部（吴洋意） #

美国实用儿科月刊2023Vol.38（3）：177-182

摘要

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急症肝炎是全球5岁以下婴儿病死的主要成因，初期辨识急症肝炎的危险诱因并及时防治和医治，可以有效地减少其病死率。推行临床可行的急症肝炎评估机制，规范肝炎诊治路径，对基层儿科将有积极指导意义。该共识从而从临床实践出发，结合可行的试验室、影像学检测等指标，推荐简易方便的预警评分模型，帮助基层大夫对危重肝炎的危险病患早判定、早诊治、早转运，以期提升救助成功率，并为合理配置医疗资源提供指导。

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关键词

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急症脑炎；预警；临床决策；婴儿 #

基金项目：北京市自然科学基金重点项目（）；北京市自然科学基金重大项目（）；上海市医学重点学科（大专）建设项目（-040A）

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通讯作者：刘薇，电子信箱：；陆权，电子信箱： #

诊断传染性肝炎后，临床出现下述任何一项危险征象或缺氧血症，即为急症脑炎。综合国外外多个手册的诠释，危险征象包括厌食、持续咳嗽、抽搐、嗜睡或昏厥，氧饱和度

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1急症肝炎的病原学特性 #

多种病原虫可导致急症麻疹，也存在病原虫混和传染/共传染，届时急症麻疹的发生几率增高［9］，急症肝炎同样具备显著的年纪分层特征。

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1.1病菌传染病菌性肝炎急症率较高，革兰阴性杆菌传染常进展为崩溃性传染，合并脓毒症、脓毒性败血症等；阳性菌传染则常以脓毒性败血症为首发病症，易被忽略。肝炎球虫肝炎急症多发生于年纪 #

1.2病毒传染喘气道合胞病毒出血热的急症多见于0~3月龄、早产及有基础癌症儿童，表现为严重喘憋、低氧血症、呼吸暂停并且喘气亢进；腺病毒出血热的急症多见于6月龄至2岁婴儿，临床起病遽然、稽留发烧、喘憋显著，中毒病症重、易合并多脏器功能障碍；鼠疫病毒出血热急症多见于2岁以内、肥胖、存在或潜在基础癌症史者，急性喘气拮据综合征较常见，极易合并真菌传染［10］且降低病死率［11］；2023新型冠状病毒出血热的急症最近报导增多，可合并发炎、喉食道支食道炎、脑炎或肿瘤及婴儿多系统病变综合征。

1.3肝炎链球菌传染急症MPP常出现临床表征退而复现，可合并胸膜外多系统损害。

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1.4细菌传染急症传染需高度提防免疫功能缺陷等基础癌症的存在。

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2急症肝炎的发病模式 #

婴儿急症麻疹的发生与病原微生物的毒力和数目以及寄主的免疫反应有关。急症可因气道粘膜的严重病变囊肿、腔内大量渗出而出现不完全或完全阻塞，导致肺气肿或肺不张，继发缺氧血症及高氯化血症。而喘气性细支食道和肺脏及间质的广泛受累主要导致换气功能障碍，以缺氧血症和发绀为主。气道粘膜和（或）肺实质亦可因毒素外伤或神经败血症而发生坏疽，导致坏疽性胃炎、肺水肿或脓胸等并发症。之外，病原虫可触发免疫应答引发过强的喘气道和（或）背部病变反应，导致脓毒症、ARDS、多器官功能亢进、弥散性神经内凝血（DIC）等背部并发症［12］。

3急症肝炎的判断标准 #

按照我国《儿童社区荣获性肾炎管理手册（2013修订）（上）》及《儿童社区荣获性肾炎诊治规范（2023年版）》建议，依据临床表现、肺部肿瘤范围、有无缺氧血症及肺部外并发症表现等评估败血症严重度，如有通常状况差、拒食或脱水症、意识障碍、呼吸速率（RR）显著增快（儿童RR>70次/min或年长儿RR>50次/min）、中心性发绀、呼吸困难（娇喘、鼻翼扇动、三凹征）、多病灶或≥2/3单侧肺受累、胸腔水肿、脉搏血氧饱和度≤0.92（海平面）、肺外并发症等任何1项者均视为急症肝炎［13］。 #

4急症肝炎的初期预警 #

4.1临床表征预警见表1。

4.2分子标识物预警急症肝炎的试验室检测缺少特异性，这些血浆生物标识物有一定预警作用，见表2。

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近些年来，D-二聚体、抗凝血酶原Ⅲ、免疫炎性因子（白介素-6、白介素-8、白介素-10、干扰素-γ、肿瘤坏疽因子α）、血浆乳膏蛋白（pGSN）、肾上腺髓质素前体（Pro-ADM）、可溶性E-选择素（sSELE）在急症肝炎的预警研究中均显示一定的临床应用前景，见表3。 #

4.3乳房影像学预警乳房影像学特性对危重麻疹有一定提示作用，主要包括中量、大量腹腔炎症和多叶浸润［24］，肾脏超声显示多灶性证据和支食道病变与哮喘严重程度相关［12，25］。脓胸与哮喘严重程度相关，但与病死率无关［26］。婴儿湿疹合并肺炎与病死率降低相关［27］。

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4.4临床评分模型预警近些年来一系列病况评估的预测模型可以应适于急症肝炎效果及预后评价，不同评分量表的应用场景及优缺不尽相似，急症肝炎预测预警评分临床应用推荐见表4。 #

5初期管理决策

5.1基层医疗机构转院上级诊所指征包括以下5点：（1）医治48h病症无缓解或一度缓解后又恶化者；（2）疑为特殊传染或合并特殊传染，还要逐步明晰症状者；（3）病况严重、有多重耐药菌传染风险的肝炎；（4）存在基础癌症或潜在基础癌症或急症肝炎发生相关诱因者；（5）PEWS评分>1分但

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5.2上级诊所收入院指征对符合以下任一条标准者收入院医治：（1）超高热或持续低热>3d；（2）出现喘气速率增快和缺氧血症；（3）可疑病菌传染，年纪在3～6月龄以下；（4）可疑或确认病原为毒力强的真菌，如MRSA；（5）有基础癌症者或潜在基础癌症者；（6）病况短期内进展者（包括影像学）；（7）喂食困难或有脱水征象者；（8）家庭不能提供充分观察、治疗及随访者；（9）PEWS评分>3分但

5.3收入急症监护室（ICU）医治指征担心急症肝炎患者具有以下任1条者即应收入或转到ICU：（1）娇喘或意识改变；（2）喘气短促（除外咽痛、哭吵等诱因影响，儿童≥70次/min，年长儿≥50次/min）且有喘气拮据者；（3）经常喘气暂停或出现慢而不规则的喘气，伴或不伴PaCO2下降；（4）严重的缺氧血症（海平面SaO26分［32］。 #

6初期干预决策

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6.1评估建议应具体评估患者温度、呼吸、脉搏、血压、神志等状况，按急症肝炎发生风险、PEWS预警分值决定患者救治场所。紧密检测生命体征变化、监测经皮血氧饱和度，保证摄取液体量，但避免过于静脉补液。 #

6.2气道管理保持气道通畅，不建议对非开放气道肝炎病人常规负压洗胃，此操作或许导致患者抵御、烦躁、局部淤血、呕吐、误吸等危险，有黏痰壅堵时2023低氧血症的诊断标准，可予雾化止痛药、湿化气道后给予洗胃处理［33］。雾化医治可减少气道阻塞［34］，建议止痛药、支食道扩张剂等联合雾化吸入［35］。当哮喘病人出现急性严重通气功能障碍，则需通过支食道镜介入排除内生性分泌物堵塞气道引致，迅速厘清气道分泌物［36］。

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6.3氧疗有急症风险者保证气道通畅下应予以吸氧，包括鼻导管、面罩、头罩给氧和经鼻高流量氧疗。鼻导管给氧时，氧流量一般1～2L/min，吸入氧容积分数在0.30左右，不少于0.40；头盔给氧氧流量一般为4～6L/min，氧容积分数可达0.40～0.50；头罩给氧时，氧流量通常在5L/min以上，吸入氧容积分数可达0.60。高流量氧疗还要专门设备，可调节供氧容积分数在0.21～1.00，并有气道湿化、温化的作用。因为不同的氧疗方法提供的氧含量不同，需依照缺氧血症及病况的严重程度，选择合适的氧疗方法。需留意若短时间（2～4h）病况无缓解，应及时予以食道导尿行有创喘气支持医治。氧驱动雾化吸入医治可在雾化给药的同时保证供氧，但易造成气道烘干，每周持续氧雾化累计不宜少于3h。 #

6.4针对病原治愈如已明晰病原学确诊，则需按病原虫的种类给与相应目标诊治。病菌传染应结合病原菌的药敏结果、结合临床实际状况调整治愈方案，并达到足疗程给药，给药方法通常应选择静脉途径给药。病原虫不明晰者则需予以初始经验抗微生物医治，建议如下。

6.4.1担心真菌性肾炎建议三代青霉素联合大环内铵盐；担心阴性杆菌传染，推荐糖肽类药物和利奈唑胺；有A群杆菌传染或许，推荐大药量抗生素、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟等；担心MSSA，推荐苯唑西林或氯唑西林或则1、2代青霉素链霉素，必要时万古霉素；若当地流行病学提示肝炎球虫对抗生素耐药低于20%，或存在对青霉素曲松、头孢噻肟耐药杆菌或可疑MRSA麻疹2023低氧血症的诊断标准，推荐万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁［8］；不能除外革兰阳性球菌传染时，可联合碳根瘤烯类药物、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟等［37］；若考虑革兰阳性病菌传染或许，推荐哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、厄他培南等，病况进展较快者，可直接应用配体培南、美罗培南等。 #

6.4.2急症链球菌咽炎等若考虑急症链球菌咽炎或许性大、有坏疽性肾炎倾向，推荐静脉用青霉素曲松或青霉素噻肟联合阿奇霉素。 #

6.4.3疑诊腺病毒急症肝炎对担心腺病毒造成的急症肝炎尽快使用丙种球蛋白；担心麻疹病毒急症麻疹，应尽快开始以奥司他韦为主的抗疟疾医治；

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6.4.4无基础癌症或高危诱因无基础癌症或高危诱因存在时，3d后病况无缓解或恶化，考虑初始经验性抑菌抗生素治愈失败，及时调整抗微生物治愈方案；

6.4.5医治反应不佳的急症肝炎对治愈反应不佳的急症肝炎，首先要进行病况确诊评估，再者是进行病原菌再评价。 #

6.5消炎医治 #

6.5.1背部糖仿皮类固醇可抑止机体过强的免疫发炎反应，降低组织过于外伤。但或许降低机体二重传染的风险，避免把糖仿皮类固醇作为止咳药使用。静脉糖仿皮类固醇可选择甲泼尼松龙、琥珀酸酰基考的松、地塞米松等，选择适当药量，不建议高药量、长疗程给药。

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6.5.2静脉肌注用人免疫球蛋白作为低毒抗传染的生物剂型［38］，可中和传染毒素、中和病变因子、抑制强悍病变反应，一般与糖仿皮类固醇联合应用，甚少单独使用。

6.6合并症处理倘若出现大量喉管囊肿、气胸等，需及时处理。喉管囊肿要尽快穿刺获取标本行病原学检测，如出现喘气受限，要及时引流；囊肿提示脏层腹膜损坏，或许合并支食道腹膜瘘，病况重症，必要时宜请胸眼科干预医治。

参考文献(略) #